随着人口老龄化程度不断加深，老年慢性病管理、术后康复及长期照护需求日益增长，基层医疗与专业老年病机构之间的高效协同成为提升区域健康服务效能的关键。杭州富阳阳光老年病医院作为一家经富阳区卫生健康局批准设立的综合老年病医院，自2013年成立以来，立足大学城片区，积极探索与周边社区卫生服务中心的协作路径，逐步建立务实、规范的“双向转诊”机制，助力富阳区医养资源优化配置，为老年患者提供连续、安全、便捷的医疗服务。
明确功能定位，构建转诊基础
富阳阳光老年病医院核定床位128张，专注于收治中风后遗症、老年痴呆、压疮、肿瘤中晚期、长期卧床等需长期医疗照护的老年患者，提供康复理疗、中医针推、营养支持及临终关怀等服务。而社区卫生服务中心则承担常见病初诊、慢病随访、健康体检及家庭医生签约等基层职能。双方基于各自服务定位，明确“上转”指征（如病情复杂、需专科干预）和“下转”条件（如急性期过后需康复或长期照护），形成互补而非重复的服务链条。
规范流程衔接，保障转诊顺畅
在实际操作中，社区卫生服务中心对符合转诊标准的患者，经家属同意后，通过电话预约或书面转诊单形式联系富阳阳光老年病医院。医院设有专人对接，评估接收可行性，并在24小时内安排床位。患者入院后，由多学科团队制定照护计划；待病情稳定、进入康复或照护阶段后，若患者居住地临近原社区，也可根据意愿和医疗评估结果，转回社区继续接受家庭医生跟踪管理。整个过程注重病历资料交接、用药信息同步及随访安排，确保服务连续性。
医联体合作赋能，提升协同质量
医院与杭州市红十字会医院建立合作关系，在技术支持、人员培训、远程会诊等方面获得三甲资源加持，进一步增强了承接社区上转患者的能力。同时，医院定期组织医护人员参与社区健康讲座、义诊活动，协助开展老年综合评估与照护指导，推动“预防—治疗—康复—照护”全链条服务下沉，提升基层对老年病早期识别与干预能力。
人文照护与后勤保障并重
作为医保定点单位，医院配备150余名工作人员，其中卫生技术人员超110人，辅以专业护工团队提供24小时生活照护，减轻家属负担。院内环境为花园式布局，病房设施齐全，践行“爱心、耐心、精心、诚心”服务理念，让转诊患者不仅获得医疗支持，更感受到有温度的照护体验。
富阳阳光老年病医院坚持实事求是原则，在推进双向转诊工作中，不夸大协作成效，不承诺“包接包治”，而是以制度化、规范化、人性化为基础，切实发挥专业老年病医院在区域医养体系中的承接与支撑作用，为富阳区构建分级诊疗、资源整合、服务连续的老年健康服务体系提供可操作的实践样本。